Аналіз соціально-економічного досвіду із запровадження страхової медицини

Реформування галузі охорони здоров'я — основний чинник впровадження страхової медицини. Перехід до ринкової економіки в країнах Центральної та Східної Європи позначився на галузі охорони здоров'я. Насамперед це виявилось у набутті медичними установами рис самостійного господарюючого суб'єкта, зміні характеру її економічних зв'язків, формуванні конкурентного середовища на ринку медичних послуг. Цей час цілком правомірно можна охарактеризувати як період реформування галузі охорони здоров'я.

Труднощі у проведенні реформ у цій галузі передусім обумовлені тим, що період переходу до ринкової економіки супроводжувався економічним спадом, який сприяв суттєвому скороченню фінансових ресурсів на галузь. З іншого боку, на думку Салман Р. та Фігейраса Дж. (2000) [1], серед основних негативних чинників, які заважають проведенню реформ у галузі охорони здоров'я в країнах Центральної та Східної Європи, СНГ є прихід до влади урядів, заснованих на слабких ба-гатопартійних коаліціях та/або складних взаємовідносинах між президентом, парламентом і регіональними урядами. Зміна політичних інститутів зумовила заміну державних службовців на всіх рівнях політичного процесу. У тих країнах, де державні службовці не були звільнені, значно знизилась ефективність їх роботи, оскільки на зміну минулої жорсткої ієрархії та партійної дисципліни прийшла інша, для багатьох незрозуміла культура прийняття управлінських рішень [2].

Негативним чинником у реформуванні охорони здоров'я може стати сліпе використання моделей реформ країн Західної Європи або Північної Америки, тільки за політичними або ідеологічними вподобаннями, без врахування історичного досвіду, економічних ресурсів, необхідних для впровадження таких реформ. Обґрунтуванням цієї тези може стати досвід реформування галузі охорони здоров'я в Російській Федерації. Реформа галузі була розпочата без ґрунтовного вивчення конкретних місцевих умов та достатнього рівня професійних знань, що позначилося на технічних можливостях управління реформою [3; 4].

Основним стратегічним питанням реформування галузі охорони здоров'я був вибір моделі управління. У низці країн Центральної Європи приймали «соломонове» рішення про об'єднання елементів двох моделей, державної і ринкової, з впровадженням використання ринкових стимулів паралельно з існуванням державного сектора права володіння та управління об'єктами охорони здоров'я. Такий комбінований підхід відомий під кількома назвами: внутрішній ринок [5]; державна конкуренція [6]; ринок установ охорони здоров'я або «квазіринок» [7].

Основним елементом реформування галузі охорони здоров'я в багатьох країнах Центральної та Східної Європи є її реорганізація внаслідок децентралізації системи. Основним негативним чинником централізованої системи охорони здоров'я є чутливість до політичного маніпулювання. Звичайно, децентралізація автоматично цієї проблеми не знімає, проте можна сподіватися на підвищення ефективності медичного обслуговування, більш оптимальний розподіл ресурсів, прискорення темпів запровадження сучасних біо-медичних технологій. У різних країнах Східної та Центральної Європи запроваджували різні типи децентралізації галузі.

У Польщі процес децентралізації відбувався за типом адміністративної децентралізації або де-концентрації, який обумовив перерозподіл адміністративних обов'язків у межах існуючої структури центрального уряду. За цією схемою на кілька нижчих рівнів передаються адміністративні, неполітичні повноваження. Такий процес є найменш радикальним, тому найчастіше використовується як форма децентралізації. Внаслідок проведених у Польщі реформ у галузі охорони здоров'я, влада провінцій (воєводств) набула значних прав. На перших етапах реформи воєводствам було надано право приймати рішення щодо планування, вирішення питань стосовно структури установ охорони здоров'я, розподілу ресурсів, виділених в межах централізовано узгоджених бюджетів. Особу, відповідальну за організацію охорони здоров'я у воєводстві, обирала влада цього регіону [8]. На другому етапі реформи галузі, поступово розпочався процес зміцнення органів влади на місцевому рівні. Спочатку органам влади у 28 містах були надані повноваження щодо управління установами охорони здоров'я.

Отже, серед найважливіших питань децентралізації є відносини між центральною та місцевою владами, рівнем установлюваної підзвітності. Збільшення рівня децентралізації, як правило, спричиняє труднощі для ефективного надання медичних послуг великим верствам населення. Варіантом для вирішення цієї проблеми може бути досвід децентралізації галузі охорони здоров'я Хорватії. У країні було прийнято рішення про передачу фінансових повноважень від місцевих органів влади національному фонду медичного страхування. Зважаючи на велику частку громадян з середнім та низьким рівнем доходу, уряд Хорватії вирішив відмовитися від швидких темпів приватизації. Поетапний та повільний процес приватизації торкався насамперед лікарів загальної практики і створював умови для конкуренції між суб'єктами надання медичних послуг, обумовлював право пацієнта на вибір лікуючого лікаря та інформовану згоду [11].

Крайньою формою децентралізації є процес повної приватизації, коли відбувається передача функцій влади недержавній установі: комерційній фірмі або некомерційній добровільній організації. Досвід країн Центральної та Східної Європи базується на двох варіантах приватизації. Перший — повна приватизація установи, яка надає медичні послуги. Другий варіант ґрунтується на приватизації частини лікувально-профілактичної установи, тих її функцій, які пов'язані з медичним сервісом, технічним обслуговуванням лікувального процесу, технічним утриманням приміщень та інше. Серед основних переваг приватизації — впровадження ринкових стимулів, які сприяють підвищенню ефективності та якості управління лікувально-профілактичною установою [9].

Чеська Республіка почала процес приватизації в галузі охорони здоров'я з приватизації аптек. Палата фармацевтів Чехії продавала відповідні ліцензії з метою покращення доступу до медикаментозних препаратів та сприяння впливу на ціни ринкових відносин, зокрема конкуренції. Для покриття збитків на придбання фармакологічних препаратів, які призначали лікарі за рецептами, було створено систему обов'язкового медичного страхування. Позитивним елементом такої політики стала повна доступність ліків для населення республіки. Негативним — тенденція до закупки дорогих медикаментозних препаратів. Часто траплялися випадки, коли лікар призначав дешевий препарат, а аптеки прагнули продати його дорогий аналог. Пацієнти за такою системою повинні були сплачувати різницю у вартості препарату (за даними ВООЗ, 2000). Слід пам'ятати про можливу ситуацію, коли приватизація призводить до вторинної централізації. Наприклад, в Угорщині спостерігається тенденція до об'єднання приватних компаній з надання медичної допомоги, з метою набуття переваг, пов'язаних із великомасштабною діяльністю.

Аналіз досвіду реформ галузі охорони здоров'я дає підстави зробити висновок про спільні проблеми, спричинені схожими тенденціями в пострадянських країнах. Реформа охорони здоров'я — складова частина більш масштабних структурних зусиль із реформування державних програм соціального забезпечення. У кожній країні слов'янського світу на процес реформування системи охорони здоров'я впливали політичні, ідеологічні, соціальні та економічні чинники. Застосування досвіду цих країн можливе тільки за умови врахування всіх зазначених вище чинників.

Досвід країн Центральної та Східної Європи із запровадження системи страхового фінансування галузі охорони здоров'я. Для фінансування галузі охорони здоров'я використовують чотири основних джерела: оподатковування; внески в систему соціального страхування; внески на добровільне медичне страхування; прямі платежі населення. Джерела фінансування можна поділити на дві групи. Перша — заснована на обов'язкових, обумовлених законодавством, джерелах фінансування: соціальне медичне страхування і оподаткування. Друга — заснована на добровільних засадах, які передбачають як добровільне страхування, так і прямі платежі. У Центральній та Східній Європі визначають п'ять категорій держав за ознакою переважного виду законодавчо встановленого механізму фінансування галузі охорони здоров'я [1].

1.  Системи охорони здоров'я, засновані на моделі Бісмарка, в основі яких — принцип медичного страхування, зі сформованою системою фінансування галузі.

2.  Системи охорони здоров'я, засновані на моделі Бісмарка, які перебувають у перехідному періоді.

3.  Системи охорони здоров'я, засновані на моделі Беверіджа, в основі фінансування яких — надходження коштів з державного бюджету в умовах сформованої системи фінансування.

4.  Системи охорони здоров'я, які перебувають у перехідному періоді, обумовленому перетворенням зі страхових систем у бюджетні.

5.  Системи охорони здоров'я, історично створені на моделі Семашка, які нещодавно перетворили свої системи державного фінансування в переважно страхові системи або планують перехід від централізованого контролю до страхової системи.

До п'ятої категорії належать системи охорони здоров'я таких країн Центральної та Східної Європи: Білорусь, Боснія і Герцеговина, Болгарія, Хорватія, Чеська Республіка, Польща, Російська Федерація, Словакія, Словенія та колишня Югославська Республіка Македонія.

Привабливість системи страхового фінансування для постсоціалістичних країн обумовлена її несхожістю з бюджетним фінансуванням та спробою повернутися до тих моделей охорони здоров'я, які існували в цих країнах у минулому. Обрання країнами такої системи фінансування також обумовлено можливістю індивідуального вибору медичних послуг завдяки прямим внескам на медичне обслуговування. Такий вибір системи фінансування галузі підтримували і професійні організації лікарів, яким вона забезпечувала високий рівень винагород.

Не останнє місце у виборі моделі фінансування галузі охорони здоров'я посідає досвід західноєвропейських держав, які фінансують галузь через ту чи іншу форму медичного страхування. Основним чинником, який обумовив цей вибір, було сподівання на те, що внески на соціальне страхування уможливлять збільшення загального об'єму коштів, які використовуються на медичне обслуговування.

У досвіді країн Центральної та Східної Європи можна визначити загальні характеристики нових систем соціального страхування. Для систем фінансування галузі охорони здоров'я всіх країн властиві кілька спільних чинників: використання коштів фондів медичного страхування тільки на фінансування галузі; додаткове бюджетне фінансування. Бюджетне фінансування, як правило, покриває витрати на медичне обслуговування громадян, які мають право на безоплатну медичну допомогу, медичну освіту, медичні дослідження, на утримання національних медичних науково-дослідних інститутів.

Організаційна структура страхових фондів, державний контроль за їх діяльністю, ступінь участі роботодавців та робітників, пакети медичних послуг, які надаються, мають свої особливості в кожній постсоціалістичній країні.

У більшості країн адміністративні органи та органи, які відповідають за медичне страхування, незважаючи на підживлення своїх ресурсів з державного бюджету, мають різну фінансову незалежність від державного бюджету на різних етапах перехідного періоду. Наприклад, у Чеській Республіці та Словакії на початку реформи галузі фінансування відбувалося із державного бюджету, далі — поступово відокремлювалося від державного бюджету і відбувалося через фонди медичного страхування. Проте ці країни відрізняються за державним контролем фондів медичного страхування. У Чеській Республіці Національна компанія медичного страхування та фонди медичного страхування мають статус приватних установ з державним фінансуванням, незалежним від державного контролю (За даними ВООЗ, 2000). Міністерства охорони здоров'я та фінансів Словакії здійснюють державний контроль за діяльністю страхових компаній [12].

Досвід країн Центральної та Східної Європи із запровадження страхової медицини пропонує різні варіанти організаційної структури страхового фінансування галузі. У Чеській Республіці, Сло-вакії та Словенії були створені центральні «національні компанії медичного страхування» з відділеннями на місцевому рівні або спеціалізованими фондами страхування на випадок хвороби. У Чехії страхова компанія національного рівня є головним страхувальником населення, яка забезпечує страхування 83% населення. У Словакії, у схожій організаційній структурі страхова компанія національного рівня охоплює навіть 85% громадян. Національна компанія повинна забезпечувати контролюючу функцію за місцевими страховими відділеннями [13].

У проведенні реформи системи охорони здоров'я всі постсоціалістичні країні були орієнтовані на право громадянина на страхове забезпечення. Російська Федерація та Словакія, за умови надання громадянам права на страхове забезпечення, орієнтуються на громадянство або місце проживання [14]. У Чеській Республіці в основі забезпечення такого права — існування страхових внесків [14]. Досвід цієї країни свідчить, що за умови орієнтації на страхові внески важко обійняти медичним страхуванням все населення.

Система страхового фінансування галузі охорони здоров'я орієнтована на отримання страхових внесків, які розподілені між роботодавцями та робітниками, можуть встановлюватися за фіксованою ставкою або залежати від доходу. У більшості країн страхові внески за безробітних та пенсіонерів сплачують фонди страхування від безробіття і пенсійні фонди відповідно. Страхові ставки та коефіцієнти участі роботодавців та робітників перебувають у розпорядженні уряду, і країни вельми відрізняються за цими показниками. У Чеській Республіці та Словакії ставка страхового внеску становить 13.5 із коефіцієнтом участі роботодавців та робітників 66:33. Найменше тягар медичного страхування відчувають громадяни Російської Федерації, де рівень ставки внеску становить 3.6 із співвідношенням участі роботодавців і робітників 100:1.

Незалежно від ставки внеску в країнах, де було запроваджено медичне страхування, спостерігається зростання надходжень на медичне обслуговування. Збільшується частка ВПП, яка виділяється на галузь охорони здоров'я.

Усі постсоціалістичні країни Центральної та Східної Європи в перехідний період запровадження системи страхового фінансування галузі охорони здоров'я зазнали труднощів, які доцільно враховувати у реформуванні цієї галузі в Україні.

Фінансування галузі охорони здоров'я за соціалізму відбувалося із державного бюджету. Запроваджували цей механізм міністерства фінансів, які проводили збір податків, їх розподіл та контроль за використанням. Теоретично система страхової медицини обумовлює фінансування галузі без участі міністерства фінансів. На практиці країни з перехідною економікою пережили дефіцит фондів медичного страхування, який утворився внаслідок нестачі коштів у фондах, які субсидуються з державного бюджету (наприклад, із пенсійного фонду). Тобто міністерства фінансів беруть участь у фінансуванні медичного обслуговування, проте без права контролю за витратами. У Словакії та Чеській Республіці внаслідок впровадження страхової медицини значно збільшилися витрати на галузь. А саме, частка ВПП на галузь охорони здоров'я зросла до 6,25% та 7,2% відповідно. Це призвело до загострення відносин між фондами соціального страхування та міністерствами фінансів цих країн (за даними ВООЗ, 2000).